فرم عضویت پیوند اعضاء

بسمه تعالی

هرکه نفسی را حیات بخشد، گویی همه مردم را حیات بخشیده است.(مائده آیه32)

فرم عضویت پیوند اعضاء

 

نام:                              نام خانوادگی:                            فرزند:                                متولد:   /     /      13                  کد ملی:                             صادره از:                                      گروه خونی: 

شغل:                           کدپستی:                                 تلفن منزل:                          تلفن همراه:                             تحصیلات:                             آدرس:

 

با قصد و رضایت حق تعالی و کمک به همنوعان اجازه می دهم پس از تأیید مرگ مغزی اینجانب از سوی مراجع ذیصلاح و با رعایت قوانین مربوطه:

* تمامی اعضای قابل پیوند О 

* برخی اعضای قابل پیوند( قلب О کلیه چپ О کلیه راست О ریه О کبد О قرنیه О سایر نسوج О)

را برای بیماران نیازمند مورد استفاده قرار دهید.

لطفا جمله زیر را بصورت خوانا و با خط خود در کادر زیر بنویسید:

*وصیت میکنم تا پس از مرگ مغزی اعضایم برای پیوند به بیماران نیازمند، اهداء و مورد استفاده قرار گیرد.* 

 

 

 

 

 

لطفا عضویت خود را به خانواده و دوستان خود اطلاع داده و همچنین الزاماً نام دو نفر از آنان را ذکر نمایید:

1- نام و نام خانوادگی:                                 نسبت:                              تلفن:

2- نام و نام خانوادگی:                                 نسبت:                              تلفن:

 

ارسال